Neurologické projevy diabetes mellitus

Je těžké pojmenovat onemocnění, při kterém by nervový systém nebyl zapojen do patologického procesu. Porážka nervového systému zaujímá přední místo v klinickém obrazu diabetes mellitus (DM). Podle A. Vasiljeva: „SD není vždy důsledkem sladkého života.“ Termín diabetes mellitus kombinuje metabolické poruchy různé etiologie, charakterizované přítomností chronické hyperglykémie s následným narušením metabolismu tuků, sacharidů a bílkovin, vznikající v důsledku poruch sekrece a / nebo působení inzulínu [1].

Nebezpečí SD

Světová zdravotnická organizace v současné době definuje cukrovku jako epidemii nepřenosné nemoci. Podle řady výzkumníků tedy v Ruské federaci trpí cukrovkou asi 6–8 milionů lidí (neboli 4,2% populace). Diabetes mellitus je jednou z deseti hlavních příčin úmrtí. Celková míra úmrtnosti pacientů s diabetem je 2,3krát vyšší než úmrtnost u zbytku populace. V 80% případů je navíc úmrtnost způsobena kardiovaskulárními chorobami (primárně infarktem myokardu a mozkovou mrtvicí), přičemž ne více než 1% pacientů umírá na samotnou cukrovku (diabetické kóma). Ve výsledku řada západních kardiologů klasifikuje cukrovku jako kardiovaskulární onemocnění. Postižení způsobené diabetes mellitus je ve struktuře obecného postižení 2,6%.

Ve většině evropských zemí cukrovka pohltí až 10% vnitrostátních zdravotních fondů. Například v Německu činí roční náklady spojené s SD 12,44 miliardy eur. Podle Ruské akademie lékařských věd by v naší zemi měly být náklady na léčbu pacientů s diabetem 30-40 miliard dolarů. USA (tj. 5 tisíc dolarů na 1 pacienta).

Diabetes mellitus jako chronické onemocnění ovlivňuje kvalitu života pacientů. V tomto případě je hlavním faktorem určujícím kvalitu života pacienta stupeň poškození nervového systému (vývoj diabetické neuropatie). V tomto ohledu je život slavného umělce Paula Cézanna, který trpěl SD, velmi dramatický. Cezanne napsal: „Můj věk a mé zdraví mi nedovolí splnit sen, o který se celý život usiluji.“ Předpokládá se, že jeho „vágní“ styl je důsledkem komplikací diabetes mellitus v očích (obr. 1, 2).

Postava: 1. Mount St. Victoria (1904).

Postava: 2. Černý hrad (1904).

Na konci svého života nemohl umělec kvůli cukrovce chodit daleko, ale každý den, za každého počasí, navzdory nemoci, šel na náčrtky v kočáře. Na obr. 3 ukazuje poslední dílo umělce, při jehož psaní byl chycen v silném dešti a brzy zemřel na zápal plic.

Postava: 3. Jourdainova chata (1906).

Diabetická neuropatie

Diabetická neuropatie je komplex patologických změn na různých částech a strukturách nervového systému, který se vyvíjí v důsledku metabolických poruch charakteristických pro pacienty s diabetem. Vyvíjí se v důsledku rozsáhlého poškození neuronů a jejich procesů v periferním i centrálním nervovém systému [2]. Níže je uvedena současná klasifikace diabetické neuropatie..

I. Centrální diabetická neuropatie (encefalopatie, myelopatie atd.).

II. Periferní diabetická neuropatie:

1. Distální symetrická neuropatie

- s převládající lézí senzorických nervů (senzorická forma),

- s převládající lézí motorických nervů (motorická forma),

- s kombinovaným poškozením nervů (senzomotorická forma),

2. Difúzní autonomní neuropatie

- kardiovaskulární systém (bezbolestný infarkt myokardu, ortostatická hypotenze, poruchy srdečního rytmu),

- gastrointestinální trakt (atonie žaludku, atonie žlučníku, diabetická enteropatie - noční průjem),

- urogenitální systém ("nervový měchýř", sexuální dysfunkce),

- další orgány a systémy (zhoršený pupilární reflex, zhoršené pocení, asymptomatická hypoglykemie);

III. Fokální neuropatie (lebeční nervy, mononeuropatie - horní nebo dolní končetiny, mnohočetná mononeuropatie, polyradikulopatie, plexopatie).

Vývoj diabetické neuropatie může předcházet klinickým projevům základního onemocnění. U onemocnění trvajícího více než 5–7 let se téměř u každého pacienta vyskytují různé projevy diabetické neuropatie (i přes užitečnost hypoglykemické léčby). V tomto ohledu někteří autoři nepovažují neuropatii za komplikaci, ale za neurologický projev cukrovky. Mikroangiopatie a metabolické poruchy hrají v patogenezi diabetické neuropatie nejdůležitější roli..

Diabetická encefalopatie

Z centrální diabetické neuropatie si zaslouží pozornost diabetická encefalopatie. Pojem „diabetická encefalopatie“ navrhl R. de Jong v roce 1950. Podle literatury se frekvence této patologie pohybuje od 2,5 do 78% (takové odchylky v míře detekce jsou způsobeny heterogenními kontingenty vyšetřovaných pacientů a metodami diagnostiky onemocnění) [3]. Diabetická encefalopatie se vyznačuje stupněm projevu, rychlostí jejich vývoje (průběhu) a charakteristikami patogeneze.

Hlavními klinickými projevy diabetické encefalopatie jsou stavy podobné neuróze, poruchy kognitivních funkcí a organické neurologické příznaky. V současné době existují 4 stadia psychologické krize: první je spojena s rozvojem diabetes mellitus, druhá - s rozvojem komplikací, třetí - se jmenováním inzulínové terapie a čtvrtá - s ústavní léčbou. M. Bleuler (1948) kombinoval duševní poruchy překrývající se s endokrinní patologií, koncept „endokrinního psychosyndromu“.

K rozvoji poruch podobných neuróze (zejména depresi) dochází díky působení somatogenních faktorů (hypoglykemické reakce, poškození vnitřních orgánů atd.) A psychogenních (nutnost neustálé diety a léčby drogami, pravděpodobnost závažných invalidizujících komplikací, impotence, neplodnost atd.). ). V době počátečního vyšetření byly depresivní příznaky zjištěny u 35,4% pacientů. Současně 64,6% pacientů s diabetem uvádí přítomnost depresivních poruch během období nemoci..

Hlavními znaky vývoje duševních poruch u diabetu jsou: osobnostní akcenty, psychogenní podstata diabetu, nepříznivé mikrosociální prostředí, neuspokojivá kompenzace diabetu, doba trvání nemoci více než 10 let, přítomnost invalidizujících komplikací.

V počátečních stádiích diabetické encefalopatie jsou odhaleny mikrosymptomy diseminovaného organického poškození mozku, což naznačuje jeho difúzní poškození. Jak nemoc postupuje, mohou se vyvinout hrubé organické příznaky, což naznačuje přítomnost ohniska poškození mozku.

I.A. Volchegorsky a kol. (2006) vyvinuli prediktory diabetické encefalopatie a algoritmus pro detekci této patologie:

kde a - věk (roky), b - index tělesné hmotnosti (kg / m2), c - dienové konjugáty (e.i.o.), d - lipoproteinový cholesterol s nízkou hustotou (mmol / L), e - hladina cukru v krvi (mmol / l) v 23.00 h, e - v 7.00 h.

Hodnota F je větší než kritická hodnota 0,0245 indikuje přítomnost DE.

Podle rychlosti vývoje se DE dělí na rychle a pomalu progresivní. Průběh onemocnění je nejvíce ovlivněn hypoglykemickými epizodami (v důsledku nedostatečné korekce hyperglykémie). Podle literatury se „ve své čisté formě“ DE vyskytuje pouze u pacientů s diabetem 1. typu (v 80,7% případů), protože jeho vývoj je způsoben hlavně neúčinnou metabolickou kontrolou. Smíšená encefalopatie je diagnostikována u 82,7% pacientů s diabetem typu 2 kvůli převládajícímu patogenetickému vlivu dyshemických faktorů (hyperlipidémie a arteriální hypertenze - AH).

Přidružené léze u cukrovky

Posuny metabolismu lipidů u diabetu (zejména typu 2) jsou natolik charakteristické, že se jim říká „diabetická dyslipidémie“, vyvíjí se v 69% případů. Složky diabetické dyslipidemie jsou zvýšené hladiny triglyceridů a lipoproteinů s nízkou hustotou, stejně jako snížené hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou. Výsledkem je, že podle řady výzkumníků mají pacienti s diabetem časný (o 10–15 let dříve) vývoj aterosklerózy.

Pokud jde o hypertenzi, vyskytuje se 1,5–2krát častěji ve srovnání s jednotlivci bez narušení metabolismu sacharidů. Podle literatury přibližně 80% pacientů s diabetem trpí hypertenzí, která je příčinou úmrtí u více než 50% pacientů. Bylo tedy prokázáno, že zvýšení systolického krevního tlaku (TK) na každých 10 mm Hg. Umění. spojené se zvýšením úmrtnosti o 15%. Hlavní příčinou rozvoje (80%) hypertenze u pacientů s diabetem 1. typu je diabetická nefropatie. Kromě toho se nejčastěji vyskytuje 15-20 let po nástupu onemocnění. U diabetu typu 2 je v 70-80% případů detekována esenciální hypertenze, která často předchází vzniku samotného diabetu.

Diabetes mellitus je jedním z hlavních rizikových faktorů pro vaskulární demenci, která se u této patologie vyskytuje v 8,9% případů. Hypoglykémie má zároveň negativnější účinek na kognitivní funkce než hyperglykémie. Bylo tedy prokázáno, že u pacientů s častými epizodami hypoglykémie existuje vysoké riziko rozvoje demence po 4–7 letech.

V tuto chvíli zůstává otevřená otázka zahrnutí mozkových mrtvic vyvinutých na pozadí diabetes mellitus do klasifikace diabetické neuropatie. Někteří neurologové však považují mozkovou příhodu za projev centrální diabetické neuropatie. Jiní považují akutní poruchy mozkové cirkulace za klinický syndrom makroangiopatie, který se vyvíjí, když poruchy metabolismu sacharidů trvají déle než 5–7 let [4]. Podle obrazného vyjádření A. E. Efimova „... diabetes začíná jako metabolické onemocnění a končí jako vaskulární patologie.“ Archivní kanadští vědci však shromáždili skupinu přibližně 12 200 dospělých nad 30 let, kterým byla nedávno diagnostikována cukrovka typu 2. Během příštích 5 let bylo 9,1% pacientů hospitalizováno s různými typy cévní mozkové příhody. Autoři píší, že výsledky jejich studie „vyvracejí představu, že makrovaskulární důsledky cukrovky se vyskytují pouze dlouhodobě“ [5].

Postava: 4. Pacient B. s výraznou vadou motoru.

U cukrovky se častěji rozvíjejí ischemické cévní mozkové příhody, které mají řadu funkcí:

často se vyvíjejí na pozadí zvýšeného krevního tlaku;

jsou vytvořeny rozsáhlé léze;

často doprovázené poruchami vědomí, jevy dekompenzace metabolismu uhlohydrátů, městnavou pneumonií, cerebrocardickým syndromem (v kombinaci s infarktem myokardu);

neurologické příznaky mizí pomalu;

ztracené funkce jsou zpravidla částečně obnoveny;

úmrtnost je 40,3–59,3% [6].

Diabetická polyneuropatie

U periferní diabetické neuropatie zaujímá první místo (70%) distální symetrická senzomotorická neuropatie (později diabetická polyneuropatie). Diabetická polyneuropatie (DPN) se vyskytuje v průměru ve 40-60% případů (a má tendenci růst v závislosti na délce trvání diabetu). DPN významně snižuje kvalitu života pacientů a je jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj syndromu diabetické nohy.

Syndrom diabetické nohy - infekce, vředy a / nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojené s neurologickými poruchami a / nebo snížením hlavního průtoku krve v tepnách dolních končetin různé závažnosti.

Postava: 5. Syndrom diabetické nohy.

Navzdory skutečnosti, že prevalence syndromu diabetické nohy je u diabetiků v průměru 4–10%, představuje 40–60% všech netraumatických amputací dolních končetin. V Rusku se tedy ročně provádí 12 tisíc vysokých amputací v souvislosti s diabetickou gangrénou..

Klinická stadia

Klinický obraz DPN závisí na stadiu onemocnění. V subklinické fázi tedy pacient nemá žádné stížnosti, v jednoduchých klinických studiích nedochází ke změnám. Diagnóza je v zásadě stanovena na základě údajů získaných elektromyografií (je stanoveno snížení rychlosti šíření excitace podél nervů). V počátečních stádiích onemocnění dominují příznaky podráždění smyslových vláken: dysestézie, parestézie, hypestézie, pálení nohou, malátnost neklidných nohou, bolesti končetin různé závažnosti (často horší v noci, způsobující poruchy spánku, často v kombinaci s výskytem bolestivých tonických křečí v lýtkových svalech (křeče), s postupným zvyšováním poruch vibrací, teploty, bolesti a hmatové citlivosti). Jedná se o takzvané „pozitivní příznaky“ naznačující počáteční fázi DPN a možnost poskytovat účinnou péči pacientům. Podle většiny autorů se neuropatická bolest vyskytuje u 18–20% případů s DPN..

Druhá fáze DPN je charakterizována převahou příznaků ztráty různých typů citlivosti. Zároveň se paradoxně snižuje počet stížností aktivně prezentovaných pacientem. Většina z těchto pacientů se obává pocitu necitlivosti, který je nejvýraznější na distálních končetinách (syndrom wadded feet). S postupující ztrátou funkcí periferních nervových vláken se vyvíjí slabost svalů nohy (paréza nohou je detekována ve 2 4% případů) - „negativní příznaky“. Třetí stupeň onemocnění je charakterizován komplikacemi (především rozvojem syndromu diabetické nohy) [7].

Výzkum

Ke studiu DPN se používají následující metody:

hodnocení hmatové citlivosti: použití 10 g (5,07 Semmes-Weinstein) monofilu;

posouzení prahu bolesti: pomocí neurologického pera (Neuropen) nebo zařízení (Pin-wheel);

hodnocení teplotní citlivosti: pomocí speciálního zařízení - termální špičky (Thip-term);

posouzení prahu citlivosti na vibrace (pomocí odstupňované neurologické ladičky, vibrující na frekvenci 128 Hz nebo biothesiometru).

Drogová terapie

Léčba diabetické neuropatie zahrnuje účinky zaměřené na základní onemocnění (hypoglykemické léky) a normalizaci metabolických procesů (antioxidanty). Při léčbě DPN však zaujímá důležité místo také aktivace nervové regenerace (reinervace) a léčba syndromu bolesti. Současně hrají při léčbě velkou roli neurotropní vitamíny B, které mají polymodální účinek. Thiamin tedy aktivuje metabolismus sacharidů, zlepšuje vedení nervových impulsů a má antioxidační účinek. Pyridoxin aktivuje metabolismus bílkovin, podílí se na biosyntéze neurotransmiterů a zajišťuje inhibiční procesy v centrálním nervovém systému. Kyanokobalamin je nezbytný pro syntézu myelinu, snižuje bolest spojenou s poškozením periferního nervového systému.

Compligam

V současné době je Compligam B široce používán jako kombinovaný přípravek obsahující vitamíny B. Jedna ampulka (2 ml) léčiva obsahuje jako léčivou látku: thiamin hydrochlorid 100 mg, pyridoxin hydrochlorid 100 mg, kyanokobalamin 1 mg v kombinaci s 20 mg lidokain-hydrochloridu. Podle A. B. Danilova (2010) použití Compligamu B při léčbě neuropatické bolesti spolehlivě vede ke snížení bolesti.

Účinnost léčby DPN se významně zvyšuje, když se přípravek Kompligam B kombinuje s ipidakrinem [8]. Právě tato kombinovaná terapie nejvíce přispívá k obnovení vedení nervových impulsů podél postižených nervů. Doporučuje se zahájit léčbu intramuskulární injekcí 2 ml přípravku Compligam B a 1 ml 0,5% roztoku ipidakrinu denně po dobu 10 dnů s dalším přechodem na vzácnější injekce přípravku Compligam B (2-3krát týdně) v kombinaci s užíváním ipidakrinu ve formě tablet denně. dávka 60 mg po dobu 3 týdnů. V průběhu roku je nutné provést minimálně 3 kurzy kombinované terapie.

Poškození nervového systému je tedy hlavní příčinou snížení kvality života pacientů s diabetem. Zahrnutí léčiva CompligamV do komplexní léčby DPN je slibné, pokud jde o snížení rizika vzniku závažných komplikací z nervového systému.

Literatura

1. Balabolkin M.I., Chernyshova T.E. Diabetická neuropatie. Tutorial. M., 2003.

2. Redkin Yu.A., Bogomolov V.V. Diabetická neuropatie: diagnostika, léčba, prevence. Kvalita života. Lék. 2003; 1: 42-7.

3. Drivotinov B.V., Klebanov M.Z. Poškození nervového systému při endokrinních onemocněních. Minsk, 1989.

4. Shubina A.T., Karpov Yu.A. Možnosti prevence kardiovaskulárních komplikací u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Rus. Miláček. zhurn. 2003; 19: 1097-101.

6. Markin S.P. Rehabilitační léčba pacientů s mozkovou příhodou. M., 2009.

7. Markin S.P. Rehabilitační léčba pacientů s onemocněním nervového systému. M., 2010.

8. Strokov I.A., Barinov A.N., novosadova M.V. Léčba diabetické polyneuropatie. Rus. Miláček. zhurn. 2001; 7-8: 314-7.

9. Markin S.P. Poškození nervového systému u diabetes mellitus. Sada nástrojů. M., 2008.

Poškození nervového systému u diabetes mellitus: pohled neurologa

Jsou prezentovány moderní koncepty diabetické neuropatie (DN) jako komplexu klinických a subklinických syndromů, z nichž každý je charakterizován difuzními nebo fokálními lézemi periferních a (nebo) autonomních nervových vláken v důsledku

Článek přináší moderní představy o diabetické neuropatii (DN) jako komplexu klinických a subklinických syndromů. Každý z nich je charakterizován difuzním nebo fokálním zaměřením na periferní a / nebo autonomní nervová vlákna v důsledku diabetes mellitus. Byly uvedeny pokyny pro lékaře, které umožňují včas odhalit diabetické postižení nervového systému a / nebo mozkových cév u pacientů. Byly zváženy pokyny pro ošetření DN.

Význam studia diabetes mellitus (DM) jako důležitého lékařského a sociálního problému je způsoben významnou prevalencí tohoto onemocnění, které je jednou z hlavních příčin zdravotního postižení a úmrtnosti. Podle odborníků OSN „je diabetes chronické, vysilující, nákladné a těžce komplikované onemocnění, které představuje velkou hrozbu pro rodiny, členské státy a svět“ [1].

Světová diabetická federace (IDF) uvádí významný roční nárůst prevalence diabetu, který v roce 2015 dosáhl 8,8% u dospělé populace (415 milionů lidí), a předpovídá další nárůst počtu pacientů s diabetem - až do roku 2040 na 642 milionů lidí Podle IDF činil celosvětový počet úmrtí na cukrovku v roce 2015 5 milionů. V Ruské federaci podle odborníků IDF dosáhla prevalence cukrovky v roce 2015 11,1% (12 milionů lidí) v důsledku cukrovky v roce 2015 zemřelo 186 tisíc občanů Ruské federace [2].

Tyto údaje se výrazně liší od údajů získaných domácími vědci. Podle státního rejstříku DM byla k 1. 1. 2015 vypočtena podmíněná prevalence DM v Ruské federaci na 3113,9 × 10–5 (4 miliony osob) a úmrtnost byla 47,65 × 10–5 [3]. Výsledky studie NATION naznačují, že prevalence diabetu v roce 2015 u dospělé populace Ruské federace byla 5,4%, což je nesmírně důležité, 54% dotázaných nevědělo, že jsou nemocní. Je zřejmé, že tito pacienti byli léčeni pro diagnózy jiných nemocí nebo vůbec nevyhledali lékařskou pomoc [4].

Podle definice odborníků v oboru endokrinologie je diabetes mellitus skupina metabolických onemocnění charakterizovaných chronickou hyperglykemií, která je výsledkem zhoršené sekrece a / nebo působení inzulínu. Chronická hyperglykémie u diabetu vede k poškození orgánů a systémů těla [5]. Největší klinický význam má zhoršení zraku, funkce ledvin, nervový a kardiovaskulární systém.

Klasifikace WHO stanoví rozdělení prvního a druhého typu diabetu, dalších specifických typů a gestačního diabetu. Vývoj diabetu 1. typu je v současné době spojen hlavně s destrukcí β-buněk pankreatu, což obvykle vede k absolutnímu deficitu inzulínu. Diabetes typu 2 je považován za multifaktoriální onemocnění. Podle odborníků se patologický proces neomezuje pouze na dysfunkci buněk pankreatu, zahrnuje žaludek, tlusté a tenké střevo, játra, ledviny; důležité je zhoršení funkce neurotransmiterů a vznik zánětu imunity. Diabetes typu 2 může nastat s převládající inzulínovou rezistencí a relativním nedostatkem inzulínu nebo s převládajícím snížením sekrece inzulínu s inzulínovou rezistencí nebo bez ní. Mezi další specifické typy cukrovky patří: 1) genetické poruchy funkce β-buněk; 2) genetické vady působení inzulínu; 3) onemocnění exokrinního pankreatu; 4) endokrinopatie; 5) DM vyvolané léky nebo chemikáliemi; 6) infekce; 7) neobvyklé formy imunologicky zprostředkovaného diabetu; 8) další genetické syndromy, někdy spojené s cukrovkou. Mezi situacemi, kdy může být cukrovka vyvolána léky nebo chemickými látkami, je z hlediska neurologa relevantní užívání kyseliny nikotinové, glukokortikoidů, α-adrenergních agonistů, β-adrenergních agonistů, β-adrenergních blokátorů, thiazidů, v praxi neurologa lze pozorovat méně často cukrovku, vyvolané hormony štítné žlázy, diazoxid, dilantin, pentamidin, vacor, α-interferon, léky k léčbě HIV. Je popsán posttransplantační diabetes mellitus. Za zmínku stojí informace, že diabetes mellitus lze kombinovat s geneticky podmíněnými chorobami nervového systému (Friedreichova ataxie, Huntingtonova chorea, Steinertova myotonická dystrofie) a chromozomálními chorobami (Downov syndrom, Klinefelterův syndrom, Prader-Williho syndrom, Turnerův syndrom). S diabetes mellitus je spojen Lawrence-Moon-Biedlův syndrom, Wolframův syndrom, porfyrie a některá další onemocnění [5–8].

Vývoj klinických projevů diabetických komplikací je založen na mikroangiopatiích a makroangiopatiích. Diabetické mikroangiopatie zahrnují retinopatii a nefropatii. Vývoj diabetických makroangiopatií, které přispívají k progresi aterosklerózy, vede k rozvoji ischemické choroby srdeční (IHD), onemocnění tepen dolních končetin a, což je zvláště důležité pro neurology, cerebrovaskulárních onemocnění (CVD). Výše uvedená onemocnění nejsou přímými komplikacemi diabetu, je to však cukrovka, která vede k jejich časnému rozvoji, zhoršuje závažnost, zhoršuje průběh a upravuje jejich klinické projevy [8, 9].

Obezita, arteriální hypertenze, dyslipidemie a chronické srdeční selhání jsou považovány za nejvýznamnější přidružené látky, které je nutno u diabetu sledovat. Jejich kombinace s DM zvyšuje riziko vzniku cerebrovaskulárních příhod (CVD), včetně progrese chronických forem CVD a rozvoje opakovaných akutních CVD (CVA) [5, 10].

Zvláštní pozornost by měla být věnována poškození nervového systému, které přímo souvisí s cukrovkou, pro které je v lékařské literatuře nejčastěji používán termín „diabetická neuropatie“. Jeho interpretace v zahraniční a domácí lékařské literatuře, v dílech endokrinologů a neurologů se však může výrazně lišit [11–15]. Z pohledu domácích endokrinologů je diabetická neuropatie (DN) komplexem klinických a subklinických syndromů, z nichž každý je charakterizován difuzními nebo fokálními lézemi periferních a (nebo) autonomních nervových vláken v důsledku cukrovky. O poškození centrální nervové soustavy (CNS) se uvažuje v rámci klinických projevů KVO [5]..

Stavy charakterizované kombinovaným postižením periferního nervového systému (PNS) a muskuloskeletálního systému ve formě progresivní destruktivní artropatie s poškozením jednoho nebo více kloubů se nazývají diabetická neuroosteoartropatie..

Název „syndrom diabetické nohy“ znamená patologické změny v PNS, arteriální a mikrovaskulatuře, osteoartikulárním aparátu nohy, které bezprostředně ohrožují, nebo vývoj ulcerativních nekrotických procesů a gangrény nohy.

Kardiovaskulární autonomní neuropatie (CAN), což je forma autonomní DN, je dysregulace srdeční aktivity a cévního tonusu v důsledku poškození nervových vláken autonomního nervového systému (ANS), které může být smrtelné. Výskyt CAN u pacientů s diabetem je přibližně 25% [16, 17].

Pro praktické lékaře a místní terapeuty, jejichž okamžitým úkolem je identifikovat a sledovat pacienty s diabetem, je důležité včasné podezření na diabetické poškození nervového systému a (nebo) mozkových cév, protože rozpoznání této patologie v raných fázích umožňuje korekci léčby a vyhnutí se vážným komplikacím, které jsou nebezpečné pro život pacienta. Takový úkol však může být obtížný, protože neexistují žádné příznaky a příznaky specifické pro diabetické léze nervového systému a pro podrobné posouzení neurologického stavu jsou vyžadovány speciální dovednosti. Úloha neurologa při screeningu neurologické patologie u diabetických pacientů nebyla definitivně definována. Endokrinologové aktivně testují alternativní screeningové metody k rutinnímu neurologickému vyšetření pomocí mikrofilament, ladičky, konfokální mikroskopie rohovky a dalších [5, 18].

Aby pomohli ambulantním lékařům používat jednoduché screeningové diagnostické stupnice, včetně skóre neuropatie (NSS), Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), skóre neuropatie (Neuropathy), NDS), vizuální analogová stupnice (VAS) pro hodnocení bolesti.

Z hlediska neurologů, aby bylo možné vyšetřit komplikace spojené s patologií PNS, je během návštěvy lékaře pacienta s diabetem nutné se ptát na přítomnost takových obtíží, jako je bolest, přetrvávající poruchy smyslového vnímání, slabost v jedné nebo více končetinách; porušení chůze a nestabilita. Je třeba pamatovat na možnou dysfunkci jednotlivých hlavových nervů (CN) nebo míšních nervů (SMN), která se projevuje stížnostmi na dvojité vidění, znecitlivění a (nebo) asymetrii obličeje, zhoršeným polykáním, přetrvávajícími smyslovými poruchami ve formě pruhů na trupu nebo končetinách.

Stížnosti na sníženou paměť, zvýšenou únavu, sníženou toleranci duševní a fyzické námahy, nerovnováhu a koordinaci u pacientů s diabetem při absenci komorbidní patologie by měly být alarmující, pokud jde o poškození centrálního nervového systému spojené s diabetem.

Pravděpodobnost vzniku neurologických komplikací zvyšuje informace o anamnéze, což naznačuje: 1) nevhodnou diagnózu cukrovky; 2) epizody deprese nebo poruchy vědomí, včetně kómatu; 3) komorbidní nemoci PNS a CNS; 4) nízké dodržování léčby; 5) užívání výše uvedených léků, které přispívají k rozvoji nebo zhoršení klinických projevů cukrovky.

Pro diagnostiku autonomního (autonomního) DN je nutné se pacienta zeptat na příznaky spojené s dysfunkcí srdce, močového systému, gastrointestinálního traktu, pocením, sexuální funkcí [5, 8, 16, 17].

Stejně obtížný úkol může vyvstat v praxi neurologa, když se k němu pacient obrátí s příznaky a známkami léze PNS neurčené etiologie. Samozřejmě, že jedna z prvních a hlavních etiologických verzí vývoje polyneuropatie spolu s expozicí alkoholu neurologové vždy uvádějí cukrovku, nicméně doba do diagnostiky cukrovky a stanovení adekvátní léčby může být velmi dlouhá. Důvodem pro doporučení pacientů neurologům jsou často stížnosti charakteristické pro léze PNS (bolest a necitlivost, porucha funkce chůze). Během objektivního vyšetření jim odborníci naleznou odpovídající znaky: zhoršená citlivost a (nebo) motorické funkce, potlačení reflexů, svalová atrofie a další. Neurologové často „náhodně“ odhalí klinické příznaky a příznaky neuropatie během aktivního vyšetření v případech, kdy důvodem léčby pacienta jsou další stížnosti nesouvisející s lézí PNS, například bolesti hlavy, epizody deprese nebo poruchy vědomí, ztráta paměti a další. V některých případech jsou neurologové nuceni provádět diferenciální diagnostiku několik měsíců nebo dokonce let, s výjimkou různých příčin lézí PNS, čas od času se vracet k verzi diabetu.

Nepřímým důkazem diabetické neuropatie mohou být: 1) chronologicky související události (vývoj příznaků léze PNS současně nebo po nástupu klinických projevů nebo diagnóza diabetes mellitus); 2) pozitivní „odpověď“ na terapii předepsanou pro cukrovku ve formě regrese neurologických poruch; 3) spolehlivé vyloučení jiných příčin poškození PNS.

Obzvláště obtížné jsou situace, kdy je verze neurologa s diabetickou lézí nervového systému oprávněná (a často následně potvrzená), ale diagnóza diabetu u endokrinologa dosud nebyla stanovena a pacient je nadále sledován z hlediska poruchy tolerance glukózy nebo poruchy glykémie nalačno..

Diskuse týkající se diagnózy diabetické encefalopatie (DE) nebyla dokončena. Jako samostatnou nosologickou formu neurologických komplikací u diabetu ji popsal R. De Jong v roce 1950. V debutu DE se obvykle projevuje stížnostmi na celkovou slabost, bolesti hlavy, neustálou zvýšenou únavu, snížený výkon, emoční labilitu a úzkost. Fokální tic symptomatologie v DE sestává z okulomotorických poruch (anizokorie, poruchy konvergence), pyramidové nedostatečnosti, poruch rovnováhy a koordinace a co je nejdůležitější, progresivní kognitivní poruchy [19-22].

V současné době není encefalopatie spojená s diabetem v ICD uvedena, s výjimkou E16.1 Jiné formy hypoglykemie - „Encefalopatie po hypoglykemickém kómatu“. V řadě zahraničních i domácích publikací jsou termíny „diabetická encefalopatie“ a „diabetická centrální neuropatie“ používány jako synonyma k označení diabetického poškození centrální nervové soustavy, a když mluvíme o „diabetické neuropatii“, znamená to poškození PNS u diabetu. V jiných literárních zdrojích znamená použití názvu „diabetická neuropatie“ jakékoli projevy lézí centrální a (nebo) periferní nervové soustavy spojené s cukrovkou a naznačuje izolaci centrální a periferní formy [11, 12, 19, 21, 23].

Pochopení patogeneze diabetes mellitus a jeho komplikací je nesmírně důležité pro vývoj opatření pro prevenci a léčbu diabetických lézí nervového systému. Je zřejmé, že chronická hyperglykémie u diabetu je klíčovým patogenetickým mechanismem, jehož odstranění nám umožňuje doufat v prevenci komplikací diabetu. Avšak ne ve všech případech může intenzivní kontrola a korekce hladin glukózy v krvi dosáhnout úplné eliminace metabolických a vaskulárních poruch způsobených cukrovkou a významného snížení závažnosti klinických projevů neuropatie, mikroangiopatie a makroangiopatie..

Většina odborníků v oblasti biochemie považuje patogenezi DN za vícestupňový proces, který zahrnuje: 1) aktivaci polyolové dráhy pro využití glukózy, která vede k akumulaci sorbitolu v nervové tkáni a ke snížení aktivity proteinkinázy C; 2) neenzymatická glykosylace proteinů; 3) narušení metabolismu mastných kyselin (především dihomo-y-linolenové a arachidonové); 4) porušení syntézy neurotrofních faktorů a (nebo) jejich receptorů; 5) oxidační stres [11, 14, 24].

Z pohledu neurofyziologů jsou klinické projevy lézí PNS jakékoli etiologie, včetně cukrovky, založeny na univerzálních mechanismech: atrofii a degeneraci axonu a segmentální demyelinaci, které lze při vyšetření detekovat jako narušení amplitudy a trvání M-reakce na stimulaci. nervy (axonopatie) a snížení rychlosti nervového impulsu až do rozvoje úplné blokády (myelinopatie). V DM lze tyto mechanismy kombinovat, ale axonální poškození je hlavní..

Podle moderních konceptů je důležitým rysem DN to, že poškození nervových vláken může být reverzibilní v raných fázích vývoje diabetu. DN je zároveň považována za nejčastější komplikaci diabetu a je často příčinou zdravotního postižení, časného postižení a úmrtí pacientů. Informace o frekvenci lézí PNS u diabetu se značně liší (od 15% do 100%), což samozřejmě závisí na volbě diagnostické metody. Podle údajů z elektroneuromyografie (ENMG) je míra detekce neuropatie u diabetu 70–90% a v době stanovení diagnózy diabetes mellitus již nejméně 25% pacientů má klinické projevy neuropatie. Četnost poškození PNS u diabetu závisí na délce, závažnosti onemocnění, věku pacientů [5, 13].

Obvykle se rozlišují tři stadia DN: preklinické, klinické projevy a komplikace. Toto rozdělení je však velmi svévolné. Pacienti s diabetem 1. typu s dekompenzací metabolismu uhlohydrátů mají maximální riziko rozvoje DN 3 roky po nástupu onemocnění a pacienti s diabetem 2. typu - od okamžiku diagnózy onemocnění [5].

Systematizace klinických forem DN se ukázala jako velmi obtížný úkol, nejprostornější a nejpohodlnější je klasifikace diabetických lézí PNS, kterou navrhli D. A. Greene, M. J. Brown (1987) [25]:

I. Symetrická distální neuropatie.

1. Smíšená motoricko-senzoricko-autonomní neuropatie.
2. Převážně senzorická neuropatie:
   a) s převládající lézí silných vláken;
   b) s porážkou silných a tenkých vláken;
   c) s převládající lézí tenkých vláken.
3. Převážně motorická neuropatie.
4. Převážně autonomní neuropatie.

II. Symetrická proximální motorická neuropatie.

III. Místní a více neuropatií:

1. Asymetrická proximální motorická neuropatie.
2. Neuropatie hlavových nervů.
3. Mononeuropatie mezikostního nervu a jiné mononeuropatie.
4. Tunelová neuropatie.

Porážka „tlustých“ senzorických vláken vede k rozvoji bezbolestné formy senzorického DN, což se klinicky projevuje narušením hluboké citlivosti, rozvojem citlivé ataxie, snížením reflexů, tvorbou artropatií a trofických poruch. Porážka „tenkých“ senzorických tenkých vláken má za následek bolestivou formu senzorického DN, která je charakterizována neuropatickou bolestí, parestézií a hypostézií ve formě „ponožek“ a „rukavic“. Porážka autonomních vláken zprostředkovává vývoj autonomního DN s rozvojem ortostatické hypotenze a tachykardie v klidu (kardiovaskulární forma), gastroparéza (gastrointestinální forma), dysurie a impotence (urogenitální forma), hypohidróza a další příznaky.

Za zmínku stojí klasifikace diabetických lézí centrální nervové soustavy, kterou navrhl VM Prikhozhan (1981) [26]:

• dysfunkce centrálního nervového systému v akutním kómatu;
• akutní poruchy mozkové cirkulace;
• subakutní poruchy činnosti mozku s renálním selháním (uremie);
• stavy podobné neuróze (psychopatické);
• diabetická encefalopatie;
• diabetická myelopatie.

Diagnóza DN je stanovena klinicky. Je třeba vzít v úvahu následující kritéria: 1) přítomnost diabetes mellitus; 2) přítomnost příznaků a známek poškození PNS, nejčastěji ve formě symetrické distální senzomotorické polyneuropatie; 3) přítomnost chronické hyperglykémie; 4) přítomnost diabetické retinopatie nebo nefropatie; 5) absence dalších neurologických onemocnění.

Pacienti nemusí být dostatečně kompatibilní. Navzdory doporučení neurologa nemusí jít k endokrinologovi, aby potvrdil nebo vyloučil cukrovku, ale bude navštěvovat neurologa, protože hlavními potížemi zůstanou bolest, necitlivost nebo slabost v končetinách. Rutinní vyšetřovací plán pro diferenciální diagnostiku etiologie neuropatie zahrnuje: 1) klinický krevní test; 2) komplexní biochemický krevní test; 3) stanovení hladin glukózy v krvi; 4) stanovení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v krvi; 5) stanovení hladiny vitaminu B.₁₂ v krvi [27–30]. Neurolog by měl být dobře obeznámen s diagnostickými kritérii pro diabetes a být schopen stanovit tuto diagnózu (tabulka) [5].

Je důležité si uvědomit, že pouze polovina pacientů uvádí stížnosti charakteristické pro DN, zatímco zbytek onemocnění je asymptomatický. Z tohoto důvodu je nesmírně důležité podrobně popsat neurologický stav během počáteční léčby pacienta s podezřením na DN, se zvláštním důrazem na přítomnost bolesti a narušení bolesti, teploty, citlivosti na vibrace; slabost a (nebo) svalová atrofie, potlačení šlachových reflexů; poruchy kardiovaskulárního a močového systému, gastrointestinálního traktu, poruchy pocení a sexuální funkce.

V některých případech mají výsledky ENMG rozhodující význam pro diagnostiku diabetických lézí PNS. Z pohledu endokrinologů je indikací pro ENMG neúčinnost standardní terapie diabetické neuropatie do 6 měsíců na detekci vzácných forem poškození periferních nervů u cukrovky nebo souběžné neurologické patologie. Z pohledu neurofyziologa však řešení těchto problémů v praktickém zdravotnickém prostředí může způsobit značné obtíže..

Pro diagnostiku typické formy - diabetické senzomotorické polyneuropatie (DSP) jsou relevantní minimální diagnostická kritéria (Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group) [6]:

1. Možné ADI: příznaky (snížená citlivost, neuropatická bolest, zejména u prstů na nohou, nohou nebo nohou) nebo příznaky (symetrická snížená citlivost v distálních končetinách, výrazné snížení nebo ztráta Achillova reflexu).
2. Pravděpodobná ADI: kombinace příznaků a příznaků. Kombinace dvou nebo více příznaků a známek (neuropatická bolest, symetrická ztráta citlivosti v distálních končetinách, výrazné snížení nebo ztráta Achillova reflexu).
3. Potvrzená ADI: snížení rychlosti impulzů, přítomnost jednoho nebo více příznaků, přítomnost jednoho nebo více výše uvedených znaků.

Problematika rozvoje individuálního programu prevence DN je samozřejmě ve větší míře v kompetenci endokrinologa, který diagnostikuje cukrovku a musí zajistit sledování stavu nervového systému pro včasné odhalení příznaků a známek DN. Dodržování léčby pacientem má velký význam při provádění programu prevence diabetických komplikací. Ta do značné míry závisí na zachování kognitivních funkcí, které u pacientů s diabetes mellitus mohou trpět v nejranějších stadiích. Někteří odborníci to považují za projev diabetické encefalopatie popsaný výše, jiní - za projev cerebrovaskulární patologie ve formě chronické mozkové ischemie na pozadí diabetických makroangiopatií - faktor časného vývoje a rychlé progrese aterosklerózy s poškozením velkých a středních tepen. Důležitým směrem v léčbě pacientů s diabetes mellitus je proto prevence CVD, včetně akutních poruch cerebrálního oběhu [5, 19-22].

Stratifikace kardiovaskulárního rizika u diabetes mellitus má své vlastní zvláštnosti. Použití stupnice SCORE, jakož i dalších stupnic používaných k hodnocení kardiovaskulárního rizika se nedoporučuje. Všichni pacienti s diabetem, kteří trpí kardiovaskulárními chorobami (CVD) nebo vykazují známky poškození cílových orgánů nebo mají jiné rizikové faktory (kouření, hypercholesterolemie, arteriální hypertenze), patří do skupiny extrémně vysokého kardiovaskulárního rizika. Většina ostatních diabetických pacientů (s výjimkou mladých pacientů s diabetem 1. typu, kteří nemají rizikové faktory) má vysoké kardiovaskulární riziko. Hlavními úkoly v rámci prevence KVO u pacientů s diabetem jsou úprava životního stylu a kontrola rizikových faktorů, mezi nimiž jsou zvažovány diabetické specifické rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu: 1) hyperglykémie; 2) hypoglykemie; 3) albuminurie; 4) snížení rychlosti glomerulární filtrace; 5) inzulínová rezistence. Při diagnostice CVD se používají metody, které jsou obecně přijímány v neurologii. Prevenci makrovaskulárních komplikací u pacientů s diabetem provádí endokrinolog. Cílový rozsah glykémie u pacientů s CVD nebyl definitivně stanoven, obecně se však věří, že při výběru léčebného režimu je třeba se vyhnout hypoglykemii, akutní, která vyvolává rozvoj srdečních arytmií, i chronické, což zvyšuje riziko vzniku kognitivních poruch. Doporučeno: 1) zdravý životní styl (odvykání kouření, pravidelná fyzická aktivita); 2) hubnutí; Korekce TK (cílový systolický TK> 120 a ≤ 140, diastolický TK> 70 a ≤ 85 mm Hg; 3) korekce dyslipidémie; 4) prevence hyperkoagulace a trombózy. Pokud dojde k cévní mozkové příhodě u diabetických pacientů, je v mnoha případech nutné změnit povahu terapie snižující hladinu glukózy. Indikace pro inzulinoterapii u pacientů s cévní mozkovou příhodou jsou: 1) jakýkoli stupeň poruchy vědomí; 2) dysfagie; 3) parenterální výživa, krmení sondou; 4) trvalé zvyšování glykemické hladiny ≥ 10 mmol / l [5].

Důležitým směrem v taktice léčby pacientů s diabetem je zohlednění komorbidních stavů, možných vedlejších účinků léků, které mohou být předepsány pro jiné stavy a mohou nepříznivě ovlivnit účinnost léčby cukrovky.

Úspěch prevence a léčby diabetické neuropatie do značné míry závisí na účinnosti léčby diabetes mellitus a skládá se z několika směrů. Z pohledu mnoha odborníků je korekce glykémie podáváním antihyperglykemických léků jediným způsobem, jak adekvátně léčit diabetes mellitus a zabránit, omezit a dokonce zvrátit rozvoj diabetické neuropatie. Současně je dosažení a udržení jednotlivých cílových ukazatelů metabolismu sacharidů považováno za základ pro úspěšnou léčbu DN [2, 5, 6].

V literatuře je široce diskutována otázka patogenetické léčby a další možnosti prevence DN jinými léky. Vyjadřuje se stanovisko, že ani adekvátní snížení hladiny glukózy, včetně inzulínové terapie, nemusí vždy zaručit pozitivní výsledek, pokud jde o prevenci DN nebo jeho progresi. Pozitivní účinek jmenování kyseliny thioktové, vitamínů B a dalších léků je zaznamenán. Většina zahraničních autorů se však přiklání k názoru, že kromě antihyperglykemických léků neexistují žádné jiné léky se spolehlivě prokázaným účinkem na prevenci a léčbu DN [11, 13, 25, 31–33].

Druhým směrem je úleva od neuropatické bolesti, léky, které si vyberete, jsou antidepresiva (venlafaxin, duloxetin) nebo antikonvulziva (pregabalin, gabapentin). Současné jmenování těchto léků z různých skupin je docela přijatelné a často vhodné, protože antikonvulziva mohou neutralizovat nežádoucí účinky způsobené účinky antidepresiv. Je důležité: 1) stanovení přesně vypočítané adekvátní terapeutické denní a jednorázové dávky; 2) dostatečná doba trvání kurzu - nejméně 6 měsíců; 3) správná frekvence užívání drog. Užívání opioidů k ​​léčbě bolestivých syndromů u DN v Ruské federaci se doporučuje pouze při absenci účinku jiných drog [34–36].

Třetí směr je zaměřen na eliminaci rizikových faktorů pro rozvoj jak neurologických komplikací samotného diabetes mellitus, tak CVD zprostředkovaných progresí diabetických makroangiopatií. Jeho implementaci upravují příslušné „Postupy pro poskytování lékařské péče...“ přijaté v naší zemi. Integrovaný přístup k léčbě diabetických pacientů umožňuje zajistit nezávislost pacientů v každodenním životě a oddálit rozvoj invalidizujících komplikací.

Literatura

1. Světový den diabetu. Rezoluce 61/225, přijatá Valným shromážděním OSN dne 20. prosince 2006. https://documents-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N06/507/89/PDF/N0650789.pdf? OpenElement (datum přístupu: 28.03.2017).
2. Mezinárodní diabetologická federace. Atlas IDF Diabetes, 7. vydání Brusel, Belgie: Mezinárodní diabetologická federace, 2015. //www.idf.org/diabetesatlas (datum přístupu: 28.03.2017).
3. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. Státní registr diabetes mellitus v Ruské federaci: stav roku 2014 a vyhlídky na vývoj // Diabetes mellitus. 2015; 18 (3): 5-23.
4. Dedov I.I., Shestakova M.V., Galstyan G.R. Prevalence diabetes mellitus 2. typu v dospělé populaci Ruska (studie NATION) // Diabetes mellitus. 2016; 19 (3): 104-112.
5. Algoritmy pro specializovanou lékařskou péči o pacienty s diabetes mellitus. 8. číslo / vyd. I.I.Dedova, M.V. Shestakova, A. Yu. Mayorova // Diabetes mellitus. 2017; 20 (1 S): 112 s.
6. Tesfaye S. a kol. Diabetické neuropatie: aktualizace definic, diagnostických kritérií, odhad závažnosti a léčby // Diabetes Care. 2010; 33 (10): 2285-2293.
7. Balabolkin M.I., Kreminskaya V.M. Diabetická neuropatie // Journal of Neurology and Psychiatry. 2000; 10: 57–64.
8. Diabetes mellitus: akutní a chronické komplikace / Ed. I. I. Dedov, M. V. Shestakova. M., 2011; 480 s.
9. Shishkova V.N. Vztah mezi rozvojem metabolických a kognitivních poruch u pacientů s diabetes mellitus, prediabetes a metabolickým syndromem // Consilium medicum. Neurologie a revmatologie. 2010; 1: 36-43.
10. Rumyantseva S.A., Stupin V.A. Moderní strategie komplexní terapie vaskulárních a neurologických komplikací diabetes mellitus // Atmosféra. Nervová onemocnění. 2010; 3: 38–43.
11. Deli G. a kol. Diabetické neuropatie: diagnostika a léčba // Neuroendokrinologie. 2013; 98: 267-280.
12. Malone J. I. Diabetická centrální neuropatie: Poškození CNS související s hyperglykemií // Diabetes. 2016; 65: 355-357.
13. Quan D. Diabetická neuropatie. Medscape. Aktualizováno: 6. března 2017. https://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showall (datum přístupu: 28.03.2017).
14. Barinov A. N. Neurologické komplikace cukrovky // Efektivní farmakoterapie. Neurologie a psychiatrie. 2012; 5: 28-34.
15. Vorobieva A.A., Antonova K.V. Diabetická neuropatie: stav problému, vyhlídky // RMZh. 2016; 24: 1639-1642.
16. Danilov A.B. Klinika, diagnostika a patogeneze periferní autonomní nedostatečnosti u pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Dis.... Cand. Miláček. vědy. M., 1989,161 s.
17. Kotov S.V., Rudakova I.G. Klinika a diagnostika diabetické autonomní neuropatie // Lékař. 2000; 1: 23-24.
18. Rychlý screening na diabetickou neuropatii. Diabetes Kanada. http://guidelines.diabetes.ca/Browse/Appendices/Appendix8 (přístup 28. března 2017).
19. Esin R.G. a kol. Diabetická encefalopatie: patogeneze, klinické projevy, přístupy k terapii // Klinik. 2012; 3-4: 33-38.
20. Kotov S.V., Rudakova I.G., Isakova E.V. Encefalopatie u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Klinika a léčba // Neurologický časopis. 2001; 3: 35–37.
21. Strokov I.A., Zakharov V.V., Strokov K.I. Diabetická encefalopatie // Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. 2012; 4 (2 S): 30-40.
22. Firsov A.A., Mashchenko E.A. Kognitivní poruchy u diabetes mellitus u starších lidí // Archiv interního lékařství. 2014; 4 (18): 26–31.
23. Danilova L.I., Yaroshevich N.A. Diabetes mellitus a jeho komplikace: klinické varianty diabetické neuropatie. Minsk, 2009; 67 s.
24. Vorobyova A.A. Diabetická neuropatie: některé problémy prevalence, patogeneze a léčby // BC. 2009; 11: 748.
25. Greene D. A., Brown M. J. Diabetická polyneuropatie // Semin Neurol. 1987; 7 (1): 18-29.
26. Farníci VM Porážka nervového systému při diabetes mellitus (základy neurodiabetologie). M., 1981; 296 s.
27. Azhary H. Periferní neuropatie: diferenciální diagnostika a léčba // Americký rodinný lékař. 2010; 81: 887-892.
28. Bril V., Perkins B., Toth C. Neuropatie // Může J Diabetes. 2013; 37: S142-S144.
29. Poncelet A. N. Algoritmus pro hodnocení periferní neuropatie // Am Fam Physician. 1998? 57 (4): 755764.
30. Sitkali I.V., Kolokolov O.V., Fisun A.V. Bolestivé syndromy v polyneuropatii: diferencovaný přístup k diagnostice a léčbě // Ošetřující lékař. 2016; 11: 82–87.
31. Alifirova V.M., Tsyrenzhapova R.B., Stolyarova V.A. Moderní přístupy k včasné diagnostice diabetické neuropatie // Siberian Medical Journal. 2011; 26 (4): 28-35.
32. Voichik E.A. Rogova L.A. Diabetická neuropatie: možnosti diagnostiky a léčby // Efektivní farmakoterapie. Endokrinologie. 2011; 3: 38-45.
33. Tirikov I.V. Diabetická polyneuropatie (rizikové faktory, prognóza vývoje, varianty klinického průběhu). Autorův abstrakt. dis.... Cand. Miláček. vědy. Irkutsk, 2012; 22 s.
34. Bril V. a kol. Pokyny založené na důkazech: léčba bolestivé diabetické neuropatie // Neurologie. 2011; 76 (20): 1758-1765.
35. Ponirakis G. NerveCheck: Levný kvantitativní senzorický testovací přístroj pro pacienty s diabetickou neuropatií // Diabetes Res Clin Pract. 2016; 113: 101-107.
36. Redkin Yu. A. Moderní algoritmy pro léčbu bolestivé distální diabetické neuropatie // BC. 2017; 1: 14-18.

O. V. Kolokolov, doktor lékařských věd

FSBEI je SSMU. V.I. Razumovsky, ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Saratov